介入治疗椎基底动脉狭窄2例临床分析

韩卫东  

（新矿集团中心医院神经内二科，山东 新泰  271219）

中图分类号：R45  文章标识码：B   文章编号：

椎基底动脉系统是最容易形成动脉粥样硬化斑块的血管之一^[1]。有症状性椎基底动脉狭窄患者在早期通常采用抗血小板或全身抗凝治疗，但卒中发生率依然很高。一项研究表明，颅内血管狭窄>50%的患者，即使接受正规的抗凝和抗血小板治疗，仍有50%的患者复发^[2]。而椎基底动脉血栓形成的预后极差，死亡率和致残率很高。血管内介入治疗使药物难治性的椎基底动脉系统(Vertebrobasilar artery，VBA)狭窄患者有了更多的选择。现就我院治疗的VBA狭窄2例患者报道如下：

1 病例介绍

例1：男，72岁。眩晕1月入院。患者于1月之前无明显诱因而突然出现眩晕，恶心，呕吐，用阿司匹林、玻立维治疗，症状好转。平卧时无眩晕，站立行走时即有眩晕。有高压史12年。间断吸烟，喝白酒史20年，每天约400ml。查体：血压 160/105 mmHg,清，颅神经正常，四肢肌力、肌张力常。经颅多普勒超声 (TCD)检查：左侧颈内动脉、椎动脉系统血流速度增快。数控减影血管造影术(DSA)示左椎动脉起始段狭窄60％，长约1.5cm，右椎动脉发育不良。诊断：椎-基底动脉供血不足。常规给予阿司匹林、卡托普利、等治疗，仍未见好转。术前 3天开始每天口服阿司匹林0.3 g，玻立维75mg。行手术，术中肝素抗凝。采用股动脉入路，置入6F动脉鞘。利用导丝导管技术将 5F引导导管在路径图指导置入左锁骨下动脉。将微导丝通过椎动脉狭窄处，沿导丝将内支架放于狭窄处，释放压力为 10 arm，造影复查血管狭窄消失。术后肝素自然中和，皮下注射速避凝0.4mL，每12h一次，术后3天口服阿司匹林0.1g/d。玻立维75mg/d共 2个月。2个月后单用阿司匹林 0.1 g/d，并复查 DSA，未见支架置入处再狭窄。患者亦未出现眩晕。

例 2：女，65岁。发作性左侧肢体无力、饮水呛咳 2月而入院。患者于 2月之前无明显原因而开始出现左侧肢体无力。饮水呛咳，伴有复视，经用阿司匹林后仍有频繁发作。有高血压史5年，否认糖尿病史和冠心病史。检查：血压 140/100mmgH。神志清，颅神经正常，四肢肌力肌张力正常。双膝反射(++)病理征（-）。血胆固醇 5.0mmol/L，甘油三酯 2.0mmoUL。DSA示基底动脉中段狭窄。狭窄约60％，长约 2.5cm。诊断：短暂性脑缺血发作。术前 3天开始阿司匹林0.3g/d，玻立维75mg/d口服。在心电监护下施行手术，术中肝素抗凝，采用股动脉路，置入 6F动脉鞘。利用导丝导管技术将 5F引导导管在路径图指导下置入椎动脉 V2段。将微导丝通过基底动脉狭窄处，沿导丝将内支架放于狭窄处，释放压力为12atm，造影复查血管狭窄消失。术后肝素自然中和，皮下注射速避凝0.4mL，每12h一次，术后3天口服阿司匹林0.1/d, 玻立维75mg/d,2个月后单用阿司匹林0.1 g/d，并复查 DSA，未见支架置入处再狭窄。随访12个月未再出现短暂性脑缺血发作。

2 讨论

椎基底动脉狭窄患者致残性卒中的发生率极高。以往椎-基底动脉狭窄的治疗以内科保守治疗为主。例如，扩张血管、抗血小板聚集、抗凝治疗等。对轻度狭窄的患者，症状可能有所改善，对中度或重度狭窄的患者往往是无效的。而且狭窄供血区域内卒中事件的发生亦不能降低。外科手术是一种治疗方法。但这一技术要求较高，而且并发症的发生率高，结果令人失望^[3]。随着介入器械及血管腔内技术的发展，椎基底动脉内支架成型成为可能。1980年Sundt^[3]等首先成功的实施了椎基底动脉狭窄球囊扩张成形术。在此后的20多年中，这一方法较为广泛的应用并取得了一定的效果^。。但单纯球囊扩张成形术也逐渐暴露出其缺点，与其相关的并发症包括斑块或血管内膜剥离、栓子脱落、血管狭窄和再狭窄等。随着心血管支架技术的发展和柔韧性更好的支架、支架输送系统的诞生，使椎基底动脉病变的支架置入治疗成为可能。1997年Higashida等^[4]首先应用血管内支架治疗基底动脉破裂所形成的梭形动脉瘤，血管内支架在后循环中的应用越来越多。结合文献和我们的经验，认为椎基底动脉狭窄血管内支架的适应证有手术适应征有：症状性椎动脉狭窄患者，椎动脉直径狭窄率＞70%，合并对侧椎动脉闭塞；优势侧椎动脉狭窄；双侧椎动脉狭窄。但对有颅内肿瘤、脑出血或MoriC型病变者手术禁忌。为了预防手术并发症，并严格手术操作程序，支架选择不宜过大。原则上所选支架直径略小于狭窄动脉的管径。支架过大会导致血管破裂，过小会发生移位。目前没有专用的椎动脉内血管支架。所选支架均为冠脉球囊扩张式支架。支架定位扩张时必须缓慢渐进扩张，达到支架完全扩张压力时间一般需持续5-10s。过快、过大压力的扩张易导致血管破裂出血。另外，为了防止导丝、导管刺激椎动脉引起的血管痉挛，术前1h开始至手术全程结束，持续静脉泵入血管扩张药物是必要的。术后维持血压的平稳是预防脑出血的有效措施。术中及术后24h持续血压监测，应用硝普钠或硝酸甘油静脉滴注维持调节血压在正常或稍偏高水平。Terada^[5]等道治疗的 12例后循环动脉狭窄的患者，结果为腔内狭窄程度由术前的 84%降为 44%，并发症为33%，围手术期并发症率和死亡率占 17%。 本组治疗的 2例患者临床恢复满意，术后短期随访未发现有围手术期并发症率及 TIA或卒中再发生。尽管术中存在脑梗死等并发症的可能，但对于药物难治性的椎基底动脉狭窄患者血管内介入治疗是一种安全有效的微创治疗手段，可以缓解椎基底动脉狭窄患者的脑缺血症状，预防脑卒中发生，值得在临床推广应用。

参考文献                                                                                          [1] Meyer JS, Sheehan S , Bauer RB.An Arteriographic study of rebrovacular disease in man. I. Stenosis and occlusion of the vertebrl-basilar arterial system. Arch Neurol, 1960, 2：27-45.

[2] Thijs VN,Albers GW.Symptomatic intracanial atherosclerosis:outcome of patients who fail antithrombotic therapy.Neurology,2000,55:490-471

[3] Sundt TM jr,Smith HC,Campbell JK,et al.Transluminal angioplasty for basilar artery stenosis.Mayo Clin Proc,1980,55:673-680.

[4] Higashida RT，Smith W，Gess D，et a1．Intravascular stent and endcular coil placementfor a rupturedfusfform aneurysm ofthe basila

artery：case report and review oftheliterature[J]．JNemcsmg，1997，87

[5] Terade T,Higashida RT,Halbach vv, et a1. Transhminal angioplasty for atherosclerotic disease of the vertebral and basilar arteries[j].J Neurosurg Psychiatry1,1996,60:377